大肠癌筛检：美国预防服务工作组建议声明

重要性结直肠癌是男性和女性癌症死亡的第三大原因，预计2021年美国将有52 980人死于结直肠癌。结直肠癌最常见于65至74岁的人群。据估计，10.5%的新结直肠癌病例发生在50岁以下的人群中。从2000-2002年到2014-2016年，40至49岁成年人的结直肠癌(特别是腺癌)发病率增加了近15%。2016年，美国26%的符合条件的成年人从未接受过结直肠癌筛查，2018年，31%的人没有进行最新筛查。

客观的为了更新2016年的建议，美国预防服务工作组(USPSTF)委托进行了一项系统综述，以评估40岁或40岁以上成年人大肠癌筛查的利弊。该综述还研究了这些发现是否因年龄、性别或种族/民族而不同。此外，与2016年一样，USPSTF委托癌症干预和监测建模网络结直肠癌工作组编写了一份报告，以提供关于各种筛查策略的不同开始和停止年龄如何获得估计寿命年、避免结直肠癌病例和避免结直肠癌死亡的比较建模信息。万博manbetx平台首页

人口无症状成人45岁或以上，结肠直肠癌的平均风险(即，之前没有结肠直肠癌、腺瘤性息肉或炎症性肠病的诊断;没有个人诊断或家族遗传疾病史使他们一生中易患结直肠癌的高风险(如林奇综合征或家族性腺瘤性息肉病)。

评估证据USPSTF高度肯定地得出结论，对50至75岁的成年人进行大肠癌筛查具有实质性的净效益。USPSTF以中等程度的确定性得出结论，在45至49岁的成年人中筛查结直肠癌具有中等的净效益。USPSTF以一定的确定性得出结论，对76至85岁以前接受过筛查的成年人进行结肠直肠癌筛查的净获益较小。从未接受过结直肠癌筛查的成年人更有可能受益。

建议USPSTF建议对所有50至75岁的成年人进行大肠癌筛查。(建议)USPSTF建议对45至49岁的成年人进行大肠癌筛查。(B建议)USPSTF建议临床医生有选择性地为76至85岁的成年人提供结直肠癌筛查。有证据表明，筛查这一年龄组所有人的净收益很小。在确定这项服务是否适用于个别病例时，患者和临床医生应考虑患者的整体健康状况、既往筛查史和偏好。(推荐)

参见建议摘要图。

结直肠癌是男性和女性癌症死亡的第三大原因，预计2021年美国将有52 980人死于结直肠癌。¹结直肠癌最常见于65至74岁的人群。²据估计，10.5%的新结直肠癌病例发生在50岁以下的人群中。^3.从2000-2002年到2014-2016年，40至49岁成年人的结直肠癌(特别是腺癌)发病率增加了近15%。⁴2016年，美国25.6%的符合条件的成年人从未接受过结直肠癌筛查⁵2018年，31.2%的人没有进行最新的筛查。⁶

测验参考ID美国预防服务工作组(USPSTF)高度肯定地得出结论，对50至75岁的成年人进行大肠癌筛查可观的净收益。

测验参考IDUSPSTF得出结论，对45至49岁的成年人进行大肠癌筛查具有一定的确定性净效益适中。

测验参考IDUSPSTF以一定的确定性得出结论，在76至85岁的成年人中筛查结直肠癌之前已经筛查净效益小。从未接受过结直肠癌筛查的成年人更有可能受益。

测验参考ID这种净效益评估适用于高灵敏度的基于粪便的检查、结肠镜检查、计算机断层扫描(CT)结肠镜检查和柔性乙状结肠镜检查。看到表1推荐筛选策略的特点。USPSTF对大肠癌筛查的建议不包括用于大肠癌筛查的血清测试、尿液测试或胶囊内窥镜，因为这些测试的可用证据有限，而且其他有效的测试(即推荐的筛查策略)是可用的。

看到图1，表2，和补充有关USPSTF建万博manbetx平台首页议的基本原理和评估的更多信息。有关USPSTF用于确定净效益的方法的更多详细信息，请参阅USPSTF程序手册。⁷

测验参考ID本建议适用于年龄在45岁或以上、无症状且具有结肠直肠癌平均风险的成年人(即，先前没有结肠直肠癌、腺瘤性息肉或炎症性肠病诊断;没有个人诊断或家族遗传疾病史使他们一生中易患结直肠癌的高风险(如林奇综合征或家族性腺瘤性息肉病)。

年龄是结直肠癌最重要的危险因素之一，发病率随着年龄的增长而增加，近94%的结直肠癌新发病例发生在45岁或以上的成年人。²成年黑人、印第安人和阿拉斯加原住民的结直肠癌发病率较高，²有结直肠癌家族史的人(即使没有任何已知的遗传综合征，如Lynch综合征或家族性腺瘤性息肉病)，⁸男人,²以及有其他危险因素(如肥胖、糖尿病、长期吸烟和不健康饮酒)的人。⁹然而，所有45岁以上的成年人都应该接受筛查，即使这些危险因素不存在。

不同的筛查试验的风险和益处各不相同。看到表1推荐筛选策略的特征，其中可能包括筛选试验的组合。由于现有证据有限，^9，10USPSTF的建议不包括用于结直肠癌筛查的血清测试、尿液测试或胶囊内窥镜检查。推荐的基于粪便和直接可视化筛查试验如下所述。

基于粪便的检测包括高灵敏度愈创木粪便潜血试验(gbbt)、粪便免疫化学试验(FIT)和粪便DNA检测。高灵敏度的gobt和FIT都能检测粪便中的血液;然而，他们使用不同的方法。高灵敏度的gobt基于血液的化学检测，而FIT则使用抗体来检测血液。¹¹粪便DNA检测在从结肠和直肠脱落到粪便中的细胞中检测癌症的DNA生物标志物。¹¹目前，美国食品和药物管理局批准的唯一一种粪便DNA检测是一种多靶点粪便DNA检测，其中还包括FIT成分，在本建议中称为sDNA-FIT。当粪便检查显示异常时，需要进行结肠镜检查以进一步评估。在基于粪便的测试中，每年进行FIT或每年进行sDNA-FIT的筛查比每3年进行一次高灵敏度gbt或sDNA-FIT的筛查获得的寿命年估计更大。^12，13此外，建模估计，每年用sDNA-FIT筛查比每年用FIT筛查产生更多的结肠镜检查。^12，13然而，与未进行筛查相比，估计每1 - 3年进行sDNA-FIT检查可提供合理的平衡生命年。目前，高敏感性gobt检测结直肠癌和晚期腺瘤的准确性尚不确定，尽管它可能低于FIT和sDNA-FIT的准确性，而且高敏感性gobt对患者的管理更困难。^9，10然而，随机试验证明，当进行非高灵敏度gobt筛查时，结直肠癌死亡率降低。^9，10

用于筛查结直肠癌的直接可视化检查包括结肠镜检查、CT结肠镜检查和乙状结肠镜检查。3种筛查都能看到结肠和直肠内部，但柔性乙状结肠镜只能看到直肠、乙状结肠和降结肠，而结肠镜和CT结肠镜一般可以看到整个结肠。对于结肠镜检查和乙状结肠镜检查，使用相机来可视化结肠内部，而CT结肠镜检查使用x射线图像。当在软性乙状结肠镜或CT结肠镜检查中发现异常时，需要进行结肠镜随访以进一步评估。在直接可视化检查中，每10年一次结肠镜检查或每5年一次CT结肠镜检查比每5年一次乙状结肠镜检查获得的估计寿命年更大。^12，13与结肠镜和柔性乙状结肠镜不同，CT结肠镜可能会显示需要额外检查的结肠外发现，这可能会导致其他潜在的好处或危害。^9，10

USPSTF建议从45岁开始提供结直肠癌筛查。虽然在50岁以下的成年人中，患大肠癌的绝对风险要低得多(40至49岁的人群中，每10万 万人中有20.0例新发大肠癌病例，50至59岁的人群中每10万 万人中有47.8例新发大肠癌病例，60岁或以上的人群中每10万 万人中有105.2例新发大肠癌病例¹⁴)，年龄-时期-队列分析表明，50岁以下成年人出生队列中结直肠癌风险增加的近期趋势。¹⁵在50岁以上的成年人中，通过大肠癌筛查降低大肠癌死亡的益处已经通过试验数据得到了充分的证实。其中一些试验^16-18还包括50岁以下的成年人，尽管没有单独报告更年轻年龄组的结果。此外，由癌症干预和监测建模网络(CISNET)进行的建模表明，与50岁开始筛查相比，45岁开始筛查可能会适度增加寿命年，并减少结直肠癌病例和死亡。^12，13

在76岁至85岁的成年人中，结肠直肠癌筛查的利弊平衡变得不那么有利，应该停止筛查的年龄取决于患者的健康状况(例如，预期寿命，共病情况)，先前的筛查状况和个人偏好。¹⁹有限的证据表明，结肠镜检查的危害，如穿孔和出血，以及CT结肠镜检查的结肠外发现，随着年龄的增长而增加。^9，10建模研究估计，一般情况下，在先前接受过充分筛查的平均风险成年人中，当筛查延长至75岁以上时，几乎不会获得额外的寿命年。^12，13

在86岁及以上的成年人中，缺乏关于结直肠癌筛查的益处和危害的证据，而死亡的相互竞争原因可能排除了任何超过筛查危害的生存益处。

结直肠癌筛查检查的推荐间隔包括

• 每年高灵敏度gobt或FIT

• 每1 - 3年进行一次sdna检测

• 每5年进行一次结肠CT检查

• 柔性乙状结肠镜每5年检查一次

• 柔性乙状结肠镜每10年+每年FIT

• 每10年进行一次结肠镜检查

局部癌症一般采用手术切除治疗。^20.根据癌症的位置和分期/进展，额外的治疗方案可能包括辅助化疗、新辅助化疗、放化疗和靶向治疗。^20.，21

与其他种族相比，黑人成人结直肠癌的发病率和死亡率最高。从2013年到2017年，结直肠癌的发病率为每10万 万黑人成年人43.6例，每10万 万美国印第安人/阿拉斯加土著成年人39.0例，每10万 万白人成年人37.8例，每10万 万西班牙裔/拉丁裔成年人33.7例，每10万 万亚洲/太平洋岛民31.8例。²²2014年至2018年，结直肠癌死亡率为每10万 万黑人成年人18.0例死亡，每10万 万美国印第安人/阿拉斯加原住民成年人15.1例死亡，每10万 万非西班牙裔白人成年人13.6例死亡，每10万 万西班牙裔/拉丁裔成年人10.9例死亡，每10万 万亚洲/太平洋岛民9.4例死亡。²³

造成这些健康差异的原因很复杂;最近的证据表明，大肠癌筛查和治疗的获取、利用和质量方面的不公平是造成这种健康差异的主要原因，而不是遗传差异。^24，25最近50岁以下成人结直肠癌发病率增加的趋势在白人和西班牙裔/拉丁裔成年人中观察到，但没有黑人或亚洲/太平洋岛民成年人。²⁶然而，尽管有这些趋势，所有年龄组的黑人成年人，包括50岁以下的人，结直肠癌的发病率和死亡率仍然高于白人成年人。

USPSTF寻求黑人成人结肠直肠癌筛查的潜在益处和危害的证据;然而，很少有经验证据被确定。虽然一些关于结直肠癌筛查有效性的研究包括非白人参与者，但没有研究报告了按种族/民族进行筛查的结果。^9，10很少有关于筛查准确性的研究报告了按种族划分的结果;然而，这些研究普遍发现，FIT在黑人成人和白人成人中检测结直肠癌的准确性没有差异(在一项研究中²⁷)或sDNA-FIT(在1项研究中²⁸)．4项关于结肠镜筛查的研究报告了种族/民族的危害，但结果不一致。没有其他关于危害的研究报告了种族/民族的结果。建模研究假设完全坚持筛查，在筛查准确性或结直肠癌自然史上没有种族差异(即，在腺瘤发病和发展为结直肠癌的风险上没有生物学差异)，²⁵但结直肠癌的相对生存率较低²⁹黑人成人的全因死亡率高于白人成人，^30.估计从筛查黑人成人和白人成人中获得的相似寿命年，以及每种筛查策略的收益和危害的相似平衡。^12，13

基于有限的经验证据，USPSTF无法就黑人成人的结直肠癌筛查提出单独的具体建议。CISNET建模的结果也不支持不同种族的筛选策略。^12，13其他组织，如美国多社会工作组建议在45岁开始对黑人成年人进行筛查，而在50岁开始对其他种族的人进行筛查。³¹目前USPSTF的声明建议从45岁开始对所有人进行筛查，包括黑人成年人。

USPSTF认识到黑人成人结直肠癌发病率和死亡率较高，并强烈鼓励临床医生确保他们的黑人患者接受推荐的结直肠癌筛查、随访和治疗。USPSTF鼓励发展护理系统，以确保成年人在筛查和治疗的连续过程中获得高质量的护理，特别关注黑人社区，他们在历史上经历了更糟糕的结直肠癌健康结果。

保持与各种筛查策略的收益和危害比较，需要患者、临床医生和卫生保健组织坚持目前推荐的筛查间隔、随访结肠镜检查和治疗方案。每一项筛查测试的实施都有不同的考虑，这些考虑可能有助于患者接受和坚持筛查，也可能成为筛查的障碍(见表1有关更多详情)。实施时的考虑因素包括筛查试验在哪里进行，由谁进行筛查程序，需要进行术前肠道准备，测试期间需要麻醉或镇静，以及筛查试验异常发现的后续程序。这些考虑对一个人的可行性和可取性有影响。与患者讨论实施考虑因素可能有助于更好地确定更有可能由特定个体完成的筛查试验。

基于粪便的筛查要求人们直接从他们的粪便中收集样本，这可能对一些人来说是不愉快的，但这种测试快速且无创，可以在家里进行(样本被邮寄到实验室进行测试)，并且不需要进行肠道准备来进行筛查测试。基于粪便的检测的好处超过频繁、重复的检测，因此需要承诺和坚持筛查间隔，以实现在降低结直肠癌死亡率方面的实质性好处。

基于粪便的筛查试验的阳性结果需要随访结肠镜检查，以实现筛查益处。在收集粪便样本之前，高灵敏度gobt筛查需要一些饮食和药物限制，³²而FIT和sDNA-FIT^33，34不。通过FIT和sDNA-FIT可从单个粪便样本中采集标本^33，34(sDNA-FIT包括收集整个肠道运动)，而高灵敏度的gbt筛查需要收集3次单独的肠道运动样本。³²

通过直接可视化测试进行的筛查必须在临床环境中进行，而不是在家中进行。与基于粪便的筛查相比，当单独进行直接可视化测试时，两次筛查之间的时间要长得多。结肠镜检查的两次筛查间隔时间最长(筛查结果为阴性时为10年)，而如果单独进行乙状结肠镜检查和CT结肠镜检查，两次筛查间隔时间为5年。尽管具体的治疗方案可能取决于正在进行的具体筛查试验，但直接可视化试验都要求在筛查试验之前进行肠道准备。³⁵手术过程中镇静或麻醉的使用也因筛选试验而异。结肠镜检查时通常使用镇静或麻醉;因此，结肠镜检查后需要协助运输回家和恢复时间。³⁶经软性乙状结肠镜或CT结肠镜筛查发现的异常发现需要后续结肠镜检查，以达到筛查效果。

国家癌症研究所和疾病控制和预防中心已经制定了结肠直肠癌筛查的患者和临床医生指南:

• 结直肠癌筛查(PDQ) -患者版
  https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colorectal-screening-pdq

• 大肠癌筛查(PDQ) -健康专业版
  https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-screening-pdq

• 大肠癌筛检试验
  https://www.cdc.gov/cancer/colorectal/basic_info/screening/tests.htm

社区预防服务工作小组也发布了有关干预措施的建议，以增加结直肠癌的筛查https://www.thecommunityguide.org/content/task-force-findings-cancer-prevention-and-control。

USPSTF有一份关于阿司匹林用于平均风险成人心血管疾病和结直肠癌一级预防的建议声明https://uspreventiveservicestaskforce.org)．³⁷

这一最终建议取代了2016年USPSTF关于大肠癌筛查的建议。2016年，USPSTF建议从50岁开始筛查结直肠癌，一直持续到75岁(推荐)。此外，USPSTF得出结论，在76至85岁的成年人中筛查大肠癌的决定应该是个体的，考虑到患者的整体健康状况和既往筛查史(C推荐)，并且在85岁后应该停止筛查。

在目前的建议中，虽然继续推荐50至75岁的成年人进行大肠癌筛查(A建议)，但USPSTF现在建议从45岁开始提供筛查(B建议)。与2016年一样，USPSTF继续得出结论，76至85岁成年人的筛查应是个人决定(C建议)，85岁后应停止筛查。

为了更新2016年的建议，USPSTF委托进行了系统审查^9，10评估40岁及以上成人大肠癌筛查的益处和危害。与2016年一样，USPSTF审查了以下方面的证据:(1)筛查策略的有效性和相对有效性，以降低结直肠癌发病率，结直肠癌死亡率，或两者都有;(2)基于大小检测结直肠癌、晚期腺瘤或腺瘤性息肉的各种筛查试验的准确性;(3)不同筛选试验的严重危害。该综述还研究了这些发现是否因年龄、性别或种族/民族而不同。

此外，与2016年一样，USPSTF委托CISNET结直肠癌工作组编写了一份报告^12，13通过比较建模提供信息，万博manbetx平台首页了解如何获得估计寿命年、避免结直肠癌病例和避免结直肠癌死亡，以及结肠镜检查负担和危害因各种筛查策略的不同开始和停止年龄而不同。在USPSTF 2016年委托的模型中未执行的USPSTF当前建模中包含的新分析包括高风险情景分析，以反映近期结直肠癌发病率的人口趋势¹⁵并按种族进行分析。^12，13

USPSTF的重点是审查与结肠镜检查相比，筛查试验的准确性作为参考标准的证据。结肠镜检查的准确性以重复结肠镜检查或CT结肠镜增强结肠镜检查为参考标准。以下准确性结果反映了仅一次应用测试而不是重复筛选程序后的准确性。

两项研究(n = 3503)报告了高灵敏度gobt检测结直肠癌和晚期腺瘤与结肠镜参考标准相比准确性的证据。^9，10报道的检测结直肠癌的敏感性范围为0.50 - 0.75 (95% CI, 0.09-1.0)，特异性范围为0.96 - 0.98 (95% CI, 0.95-0.99)。检测晚期腺瘤的敏感性较低，范围为0.06至0.17 (95% CI, 0.02-0.23)，而特异性相似(0.96至0.99 [95% CI, 0.96-0.99])。^9，10FIT的准确性有更大的证据基础，fit OC-Sensor家族的证据最多(13项研究;n = 44 887)。^9，10使用制造商推荐的阈值(每克粪便20 μg血红蛋白)，结直肠癌检测的合并敏感性为0.74 (95% CI, 0.64-0.83;9的研究;n = 34 352)，合并特异性为0.94 (95% CI, 0.93-0.96;9的研究;n = 34 352)。与高灵敏度gobt相似，检测晚期腺瘤的敏感性较低，特异性相似;合并敏感性为0.23 (95% CI, 0.20-0.25)，合并特异性为0.96 (95% CI, 0.95-0.97)。^9，10其他9种FIT的准确性估计相似，但通常只在单一研究中报道。在4项研究中(n = 12 424)报告了sDNA-FIT的准确性，^9，10结直肠癌检测的合并敏感性为0.93 (95% CI, 0.87-1.0)，合并特异性为0.84 (95% CI, 0.84-0.86)，检测晚期腺瘤的合并敏感性较低(0.43 [95% CI, 0.40-0.46])，但合并特异性较高(0.89 [95% CI, 0.86-0.92])。^9，1010项FIT的准确性研究也报告了年龄层的结果，总体上没有显著差异;2例报告了50岁以下人群的分层分析。两项研究表明，在70岁及以上的成年人中，结直肠癌检测的特异性较低;一项关于sDNA-FIT的研究表明，随着年龄的增长，特异性降低。^9，10

4项研究(n = 4821)对结肠镜检查的准确性进行了评估，其中3项研究(n = 2290)通过随访CT结肠镜-增强结肠镜检查或CT结肠镜和重复结肠镜检查来确定漏诊的结直肠癌病例。⁹在所有4项研究中，检测尺寸为10 mm或更大的腺瘤的敏感性范围为0.89 (95% CI, 0.78-0.96)至0.95 (95% CI, 0.74-0.99);单项研究报告的特异性为0.89 (95% CI, 0.86-0.91)。^9，10其中两项关于结肠镜检查准确性的研究纳入了50岁以下的患者，尽管这一年龄组的结果没有单独报道。

7项研究(n = 5328)报道了CT结肠镜检查的准确性。^9，10这些研究在研究设计、人群、成像技术和读者体验或方案方面存在异质性。6项研究报告了结直肠癌检测的敏感性，范围为0.86至1.0 (95% CI范围为0.21-1.0);特异性未报道。检测10 mm及以上腺瘤的合并敏感性为0.89 (95% CI, 0.83-0.96)，合并特异性为0.94 (95% CI, 0.89-1.0)。一项研究报告了按年龄划分的CT结肠镜准确性，并表明65岁或以上的成年人灵敏度较低;然而，这一发现在统计学上并不显著。

USPSTF没有发现任何以结肠镜作为参考标准的报告柔性乙状结肠镜准确性的研究。

关于大肠癌筛查对降低大肠癌死亡率的益处的直接证据可从gobt和柔性乙状结肠镜的随机临床试验(rct)以及FIT和结肠镜的队列研究中获得。4项采用乙状结肠镜的随机对照试验(n = 458 002)的汇总结果显示，在11至17年的随访中，与未进行筛查相比，结直肠癌死亡率显著降低(死亡率比，0.74 [95% CI, 0.68-0.80])。^9，10大多数研究报告了单轮筛查后的结果，尽管在美国进行的1项试验，前列腺、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验，³⁸评估2轮筛选。灵活乙状结肠镜筛查降低死亡率的报道在4项试验中一致。所有试验的对象都不小于50岁。

尽管一些较老的试验报告了Hemoccult II筛查(一种较老的gobt不再常用)降低了结直肠癌死亡率，但目前缺乏高敏感性gobt筛查结直肠癌结局的试验报告。经过2 ~ 9轮两年一次的gobt筛查，在11 ~ 30年的随访中发现结直肠癌死亡率较低(相对风险范围，0.78 [95% CI, 0.65-0.93]至0.91 [95% CI, 0.84-0.98])。3项试验中纳入了50岁以下的参与者，但未单独报告该年龄组的结果。

在美国人群中进行的两项前瞻性队列研究(n = 436 927)报告了结肠镜筛查后结直肠癌的结局。^9，10一项针对卫生专业人员的研究发现，经过22年的随访，报告至少接受过1次结肠镜检查的人结直肠死亡率较低(校正危险比，0.32 [95% CI, 0.24-0.45])，³⁹尽管对于有一级亲属患有结直肠癌的成年人来说，5年后的结果不再显著。这项研究包括了50岁以下的人，尽管这个年龄组的结果没有单独报道。另一项针对医疗保险受益人的队列研究报告称，在接受结肠镜筛查后8年，70 - 74岁(但75 - 79岁)成年人的结直肠癌风险显著降低(标准化风险，0.42% [95% CI, 0.24%-0.63%])。⁴⁰一项来自台湾的大型前瞻性队列研究(n = 5 417 699)报道了在50至69岁成人中引入全国性FIT筛查计划后的结直肠癌死亡率。⁴¹经过1 ~ 3轮两年一次的FIT筛查，随访6年时发现结直肠癌死亡率较低(调整后相对危险度，0.90 [95% CI, 0.84-0.95])。

为本综述委托进行的CISNET建模研究估计了获得的生命年数、避免的结直肠癌病例和死亡、所需的终生结肠镜检查(作为筛查负担的代理衡量标准)以及各种筛查策略的结肠镜检查造成的危害(即胃肠道和心血管事件)。这些策略在筛查方式、开始和停止筛查的年龄以及筛查频率方面有所不同。^12，13USPSTF关注的是假设结直肠癌人群风险升高的模型的发现。这些模型被认为更好地捕捉了目前观察到的50岁以下成年人发病率增加的流行病学趋势，这被认为反映了队列效应，出生年龄较小的人群比年龄较大的人群患结直肠癌的风险更高。^12，13，15USPSTF侧重于估计获得的寿命年数(与未筛查相比)作为筛查获益的主要衡量标准。鉴于这一较高的人群风险假设，以及假设100%的依从性，USPSTF确定，从45岁开始筛查并持续到75岁，对于以下筛查策略，产生了收益(获得的寿命年)和负担或危害(结肠镜检查次数)的合理平衡:每年FIT、每1至3年sDNA-FIT、每5年CT结肠镜或柔性乙状结肠镜、每10年结肠镜、或每10年柔性乙状结肠镜配合每年FIT (图2而且图3)．建模估计，与每年的FIT筛查相比，每年进行sDNA-FIT筛查会导致额外的结肠镜检查负担(每1000名每年进行sDNA-FIT筛查的成年人大约需要850次后续随访和监测结肠镜检查)。¹²与每年进行一次的FIT相比，每2年进行一次sDNA-FIT筛查估计会导致每1000名接受筛查的成年人多进行大约300次后续随访和监测结肠镜检查。在建模分析中，每3年执行一次sDNA-FIT或每年执行一次高灵敏度gobt(也包括在图2而且图3)与其他基于粪便的筛查方法相比，并没有提供结肠镜检查的估计生命期次数与估计获得的生命年之间的有效平衡。然而，与不进行筛查相比，每3年进行一次sDNA-FIT或每年进行一次高灵敏度gobt仍可提供合理的生命年获益和危害的平衡。¹²此外，考虑到高敏感性gobt检测腺瘤和结直肠癌的敏感性和特异性存在潜在的不确定性，高敏感性gobt策略的模型预测存在更大的不确定性。^9，12

根据3个CISNET模型的平均估计，如果在45岁至75岁之间使用USPSTF推荐的策略之一进行筛查，根据所使用的具体策略，每1000名筛查的成年人中，估计可获得286至337个生命年，估计可避免42至61例结直肠癌，估计可避免24至28例结直肠癌死亡(图2)．¹²这一发现意味着每个接受筛查的人估计可增加104至123天的寿命。将筛查的起始年龄从50岁降低到45岁，估计可额外避免2至3例结直肠癌，估计可额外避免1例结直肠癌死亡，估计每1000名成年人可额外获得22至27个生命年(即，每个筛查者可额外获得8至10天生命年)¹²（图2)．

没有研究报告粪便检测的危害。^9，10基于粪便的筛查试验的主要危害被认为来自假阳性和假阴性结果，以及检查阳性筛查结果的危害，如结肠镜检查。结肠镜检查对随访阳性筛查结果的严重损害估计为17.5例严重出血事件(95% CI, 7.6-27.5;11研究;n = 78 793)和5.4个穿孔(95% CI, 3.4 ~ 7.4;12的研究;N = 341 922)每10 000结肠镜检查。^9，10

67项观察性研究报告了结肠镜筛查的危害(n = 27 746 669)。⁹筛查性结肠镜的严重出血事件和穿孔发生率低于粪便筛查阳性结果后的结肠镜检查(可能是因为活检和腺瘤切除更少)，每10 000次结肠镜检查中有14.6次大出血事件(95% CI, 9.4-19.9;20的研究;n = 5 172 508)和3.1穿孔每10 000结肠镜检查(95% CI, 2.3-4.0;26的研究;n = 5 272 600)。^9，10如果在结肠镜检查期间使用镇静，心肺事件可能很少发生，尽管发生的精确频率尚不清楚。4项队列研究(n = 4 173 949)未发现筛查结肠镜的其他严重危害风险更高。其他严重的危害包括感染和其他胃肠道事件(除了出血和穿孔)。23项研究报告了不同年龄的危害差异，其中21项研究纳入了50岁以下的人群。^9，10总的研究结果表明，随着年龄的增长，出血和穿孔的风险增加。结肠镜检查、乙状结肠镜检查和CT结肠镜检查前的肠道准备可能导致脱水或电解质失衡，特别是在老年人或有共病的患者中;这些事件发生率的准确估计是没有的。

18项研究报告了软性乙状结肠镜的危害(n = 395 077)。^9，10严重损害发生率为每10 000次乙状结肠镜检查中0.5次出血(95% CI, 0-1.3;10的研究;n = 179 854)和0.2穿孔每10 000乙状结肠镜(95% CI, 0.1-0.4;11研究;n = 359 679)。没有研究纳入年龄小于50岁的人群，也没有关于年龄危害的亚组分析报告。在柔性乙状结肠镜检查结果异常后，结肠镜检查的危害率包括每10 000结肠镜检查中发生20.7次大出血事件(95% CI, 8.2-33.2;4研究;n = 5790)，每10 000次结肠镜检查中有12.0个穿孔(95% CI, 7.5-16.5;4研究; n = 23 022).^9，10

CT结肠镜检查的危害并不常见(19项研究;n = 90 133)，报道的CT结肠镜的辐射剂量范围为0.8至5.3 mSv(相比之下，美国人均年本底辐射剂量为3.0 mSv)。^9，10目前还无法准确估计CT结肠镜检查结果异常后结肠镜检查严重危害的发生率。在CT结肠镜上发现结肠外病变是常见的。根据包括48 235名参与者的27项研究，1.3%至11.4%的检查发现需要检查的结肠外发现。^9，103%或更少的结肠外发现的个体需要明确的药物或手术治疗的偶然发现。一些研究表明，结肠外病变在年龄较大的人群中更为常见。很少有研究报道结肠外发现的长期临床随访，因此很难知道它是代表CT结肠镜检查的好处还是坏处。

结直肠癌筛查的潜在危害包括可能过度发现注定不会成为癌症的腺瘤;然而，没有研究直接评估这些危害对健康的影响。^9，10

根据现有的经验证据，^9，10在CISNET建模研究中，结肠镜检查(筛查性结肠镜检查、其他方法筛查结果呈阳性后的随访结肠镜检查，或对先前已检测出腺瘤的人进行监测结肠镜检查)被认为是结直肠癌筛查危害的主要来源。^12，13因此，危害被量化为与筛查相关的结肠镜并发症的终身次数，而结肠镜检查的终身次数被用作筛查负担的代理。根据3个模型的平均估计值，如果在45岁至75岁期间使用USPSTF推荐的一种策略进行筛查，预计1000名筛查成人的一生中将进行1535至4248次结肠镜检查和10至16次结肠镜检查并发症(即，每人一生中进行1.5至4.2次结肠镜检查，估计每63至102名45岁至75岁筛查成人中就会发生1次并发症)。^12，13

本建议声明的草案版本于2020年10月27日至2020年11月23日在USPSTF网站上发布，以征求公众意见。USPSTF对45 - 49岁成年人筛查的新B建议收到了许多评论;一些人支持新的建议，另一些人要求从更年轻的年龄开始筛查，还有一些人不同意在50岁之前开始筛查。USPSTF赞赏各方分享的各种观点。尽管未来的研究可以进一步加强USPSTF对45至49岁成人大肠癌筛查的益处和危害的理解，但基于USPSTF对现有经验、建模和流行病学数据的评估，USPSTF发现了足够的证据，表明筛查该年龄组提供了中等的净收益。一些评论要求对异常的非结肠镜筛查结果进行结肠镜检查作为筛查的一部分。USPSTF认识到，只有在对异常筛查试验结果进行随访时，才能充分实现筛查的好处。USPSTF在实践注意事项部分添加了语言来澄清这一点。

一些评论还要求澄清推荐sDNA-FIT的频率。USPSTF已经澄清，每1 - 3年使用sDNA-FIT进行一次筛查是合理的。还收到了要求USPSTF提供分级或分级筛查策略列表的意见。由于没有比较不同筛查试验的直接证据，而且由于当地资源或患者因素可能影响不同筛查策略的可行性，USPSTF无法确定哪些测试是明确的“更好”或“更差”。在表1， USPSTF描述了每种筛查策略的益处和危害的现有经验和建模证据，并强调了可能帮助患者和临床医生选择特定筛查策略的其他考虑因素。评论还要求将有林奇综合征个人或家族病史的人加入建议。患有遗传性癌症综合征(如Lynch综合征)的人患结直肠癌的风险非常高，可能需要超过USPSTF审查的证据的筛查策略。有林奇综合征个人史或家族史的人应与他们的医疗保健专业人员讨论适当的筛查选择。

虽然大肠癌筛查的好处已经得到了很好的证实，但以下重要的证据差距仍然存在，需要通过进一步的研究来解决。

• 需要进行随机试验，直接比较不同的结直肠癌筛查策略(包括随着时间在不同模式之间切换的混合策略)的有效性，以降低结直肠癌死亡率。

• 需要研究筛查在50岁以下成年人中的有效性，以及是否应该为这些人群量身定制筛查策略。

• 需要更多的研究来了解导致黑人成人结直肠癌发病率和死亡率增加的因素，如获得和可用性的护理，以及提供医疗保健的系统的特征。一旦确定了这些因素，就需要更多的研究来测试旨在减轻黑人成年人这些差异的干预措施。

• 需要更多的研究来评估用sDNA-FIT筛查对结直肠癌死亡率结果的直接有效性，以及报告接受异常sDNA-FIT结果但随后结肠镜检查结果为阴性的患者的结果。

• 需要更多的研究评估CT结肠镜筛查对结直肠癌死亡率的直接有效性，以及更多的研究报告确定结肠外发现对结直肠癌筛查的长期后果。

• 需要更多的研究来了解个体筛查试验的接受和坚持(如10年后坚持重复筛查结肠镜检查和每年重复粪便检测)，以及坚持对筛查计划的整体效益的影响。同样，需要对新兴筛查技术(如基于血清和尿液的结直肠癌筛查试验和胶囊内窥镜试验)的准确性和有效性进行更多的研究，以潜在地提高对结直肠癌筛查的接受度和依从性，如果被发现是准确和有效的。

许多组织已经发布了大肠癌筛查指南。人们普遍认为，年龄在50至75岁之间的平均风险成年人应该接受筛查。美国家庭医生学会(AAFP)⁴²美国医师学会，⁴³美国癌症协会，⁴⁴以及美国多学会特别工作组(包括美国胃肠病学会、美国胃肠病学会和美国胃肠内窥镜检查学会)³¹所有研究都建议在该年龄组进行常规结直肠癌筛查，尽管具体推荐的检查方法和筛查频率可能有所不同。目前，建议和指南的不同之处在于开始筛查的年龄。2017年，美国多社会工作组建议黑人成年人在45岁开始筛查(弱推荐)，对有结直肠癌家族史的人在40岁(或在家族成员诊断年龄之前10年，以较早者为准)开始筛查。2018年，美国癌症学会建议所有成年人从45岁开始筛查(合格建议)。AAFP的建议没有涉及50岁之前的筛查。2021年，美国消化病学学会建议对45至49岁的平均风险人群进行筛查(有条件推荐)，并建议对50至75岁的平均风险人群进行筛查(强烈建议)。⁴⁵一般来说，指南同意对76 - 85岁的老年人进行个体化筛查(ACS、AAFP和美国多社会工作组)或完全停止筛查(ACP)，明确的共识是筛查应在85岁后停止。

通讯作者:Karina W. Davidson，博士，MASc，范斯坦医学研究所，130 E 59街，St 14C，纽约10032 (chair@uspstf.net)．

接受出版:2021年4月12日。

更正:由于图2和图3中的轴标签不正确，本文于2021年8月24日进行了更正。

美国预防服务工作组(USPSTF)成员:Karina W. Davidson, MASc博士;迈克尔·j·巴里，医学博士;Carol M. Mangione，医学博士，MSPH;迈克尔·卡巴纳，医学博士，硕士，公共卫生硕士;Aaron B. Caughey，医学博士;Esa M. Davis，医学博士，公共卫生硕士;Katrina E. Donahue，医学博士，公共卫生硕士;Chyke A. Doubeni，医学博士，公共卫生硕士;Alex H. Krist，医学博士，公共卫生硕士;Martha Kubik，博士，注册护士; Li Li, MD, PhD, MPH; Gbenga Ogedegbe, MD, MPH; Douglas K. Owens, MD, MS; Lori Pbert, PhD; Michael Silverstein, MD, MPH; James Stevermer, MD, MSPH; Chien-Wen Tseng, MD, MPH, MSEE; John B. Wong, MD.

美国预防服务工作组(USPSTF)成员的隶属关系:纽约曼哈塞特诺斯韦尔卫生Feinstein医学研究所(Davidson);哈佛医学院，波士顿，马萨诸塞州(巴里);加州大学洛杉矶分校(Mangione);阿尔伯特·爱因斯坦医学院，纽约，纽约(卡巴纳);俄勒冈健康与科学大学，波特兰(考西);匹兹堡大学，匹兹堡，宾夕法尼亚州(戴维斯);北卡罗来纳大学教堂山分校;明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所(Doubeni);费尔法克斯家庭实习医师，费尔法克斯，弗吉尼亚州(克里斯特);弗吉尼亚联邦大学，里士满(克里斯特); George Mason University, Fairfax, Virginia (Kubik); University of Virginia, Charlottesville (Li); New York University, New York, New York (Ogedegbe); Stanford University, Stanford, California (Owens); University of Massachusetts Medical School, Worcester (Pbert); Boston University, Boston, Massachusetts (Silverstein); University of Missouri, Columbia (Stevermer); University of Hawaii, Honolulu (Tseng); Pacific Health Research and Education Institute, Honolulu, Hawaii (Tseng); Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts (Wong).

作者的贡献:戴维森博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。USPSTF成员对建议声明的贡献相同。

利益冲突披露:作者遵循的政策有关利益冲突描述https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/conflict-of-interest-disclosures。USPSTF的所有成员都可以获得参加USPSTF会议的旅费报销和酬金。

资金/支持:USPSTF是一个独立的自愿机构。美国国会要求医疗保健研究和质量机构(AHRQ)支持USPSTF的运作。

资助者/发起人的角色:AHRQ的工作人员在以下方面提供了协助:制定和审查研究计划，委托循证实践中心进行系统的证据审查，协调专家审查和公众对证据报告草案和建议声明草案的评论，以及撰写和准备最终建议声明并提交出版。AHRQ工作人员在最终建议声明的批准或提交出版的决定中没有任何作用。

免责声明:USPSTF提出的建议独立于美国政府。它们不应被理解为AHRQ或美国卫生与公众服务部的官方立场。

额外的贡献:我们感谢Tina Fan, MD, MPH (AHRQ)，以及Lisa Nicolella, MA (AHRQ)，她协助了稿件的撰写和协调。

附加信息:万博manbetx平台首页美国预防服务工作组(USPSTF)为没有明显相关体征或症状的患者提供特定预防保健服务的有效性建议。它的建议是基于服务的好处和坏处的证据以及对差额的评估。USPSTF在评估中不考虑提供服务的成本。USPSTF认识到临床决策涉及更多的考虑，而不仅仅是证据。临床医生应该了解证据，但要根据具体的患者或情况做出个性化的决策。同样，USPSTF指出，政策和覆盖决定除了临床效益和危害的证据外，还包括考虑因素。